Институт Превентивной и Социальной Медицины: инициативы
во имя здоровья

Введение. Не вызывает сомнения значимость микроэлементов как во время прегравидарной подготовки женщины, так и во время беременности и периода лактации. Программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) не являются исключением, и обоснованная микронутриентная поддержка также необходима. ВОЗ, Минздрав России и профессиональные медицинские сообщества рекомендуют восполнять недостаток фолиевой кислоты (ФК)у женщин репродуктивного возраста до или сразу после зачатия в дозировке 400 мкг/день, с обязательным учетом других источников фолатов. Однако рекомендации по приему ФК для женщин, участвующих в программах ЭКО,не разработаны. Это может быть следствием дефицита накопленных научных данных о влиянии уровня ФК на исходы и эффективность программ ЭКО.

Цель исследования - изучение связи уровня ФК в крови женщин до начала программы ЭКО с эффективностью проведенного цикла.

Материал и методы. Дополнительный анализ данных многоцентрового, рандомизированного, сравнительного исследования терапевтической эквивалентности биоаналогового и оригинального фоллитропина альфа (РКИ754/NCT03088137). Исследуемая популяция: 98 женщин в возрасте 20—35 лет с переносом эмбриона в свежем цикле. Причины бесплодия: трубный фактор и/или мужской фактор. Забор крови на определение ФК осуществлялся однократно до вступления в программу ЭКО. В зависимости от исходного уровня ФК в крови женщины были распределены по квартилям (Q), в которых анализировались такие исходы, как количество аспирированных ооцитов, наступление биохимической, клинической беременности и роды живым плодом. Достоверность различий исходов между Q4 и Q1 определялась с помощью критерия χ2 Пирсона, дисперсионного и рангового корреляционного анализов. Уровень значимости составлял 0,05.

Результаты. Установлена достоверная обратная связь между количеством аспирированных ооцитов и содержанием ФК в крови (r=–0,209; p=0,039). Выявлены статистически значимые различия частоты наступления клинической беременности (32,0%) и (8,7%); p=0,047; родов живым плодом (32,0%) и (8,7%); p=0,047, в группах Q1 (2,9—10,7 нг/мл) и Q4 (33,0 нг/мл и более) уровня ФК в крови женщин до начала программы ЭКО соответственно. Не было обнаружено статистически значимых различий для частоты наступления биохимических беременностей в зависимости от уровней ФК (р=0,424)..

Выводы. Повышенный уровень ФК в крови женщин с предполагаемым нормальным ответом на стимуляцию гонадотропинами может быть связан в программе ЭКО с меньшим количеством аспирированных ооцитов, а также снижением частоты клинических беременностей и родов живым плодом. Требуются дополнительные исследования для установления возможной связи между уровнем ФК в крови женщин до и во время программы ЭКО и эффективностью проведенного цикла стимуляции.

Для цитирования: Ползиков М.А., Блинов Д.В., Ушакова Т.И., Барахоева З.Б., Вовк Л.А., Овчинникова М.М., Николаева Е.В., Николаев А.А., Сергеев О.В. Влияет ли высокий уровень фолиевой кислоты в крови женщин на эффективность программ ЭКО? Результаты проспективного исследования. Материалы XXIX Ежегодной Международной конференции РАРЧ «Репродуктивные технологии сегодня и завтра» (4—7 cентября 2019 г., Ростов-на-Дону). 2019; c. 133-134

Резюме
Цель - на основании анализа нормативных актов и документов регуляторных органов определить подходы и методологию разработки клинических рекомендаций (КР), соответствующих требованиям законодательства РФ.

Материалы и методы. Проанализированы нормативные и подзаконные акты, закрепляющие понятие и статус КР, в частности, Федеральный Закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», «Федеральный закон № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций», Приказ Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 102н «Положение о научно-практическом совете Минздрава России» и Приказ Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации». Кроме этого, анализировались источники регуляторных органов РФ, экспертные мнения представителей медицинских профессиональных некоммерческих организаций и лидеров мнений в открытых источниках.

Результаты. Приказом № 102н Минздрав РФ закрепил право рассмотрения КР за научно-практическим советом. Приказом № 103н Минздрав РФ утвердил порядок и сроки разработки/пересмотра КР; типовую форма КР; требования к структуре КР, составу и научной обоснованности включаемой в КР информации. Определен пошаговый алгоритм порядка и сроков разработки КР, обновления КР, требования к структуре КР, составу и научной обоснованности включаемой информации. Приведены детальные комментарии по разработке и оформлению каждого из разделов КР (титульный лист, оглавление, список сокращений, терминов и определений, краткая информация по заболеванию, диагностика, лечение, медицинская реабилитация, профилактика и диспансерное наблюдение, организация оказания медицинской помощи, дополнительная информация, критерии оценки качества медицинской помощи, список литературы, состав рабочей группы по разработке и пересмотру КР, методология разработки КР, справочные материалы, алгоритмы действий врача, информация для пациента, шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента). Приведены результаты сравнения актуальных требований к оформлению КР с предыдущими методическими рекомендациями регуляторных органов.

Обсуждение. Унификация подходов к лечению, использование в КР доказательного подхода позволит повысить качество оказания медицинской помощи, оказать позитивное влияние на медицинское страхование и судебные решения. Однако концепция КР собрала ряд критических замечаний от представителей профессионального врачебного сообщества и медицинских юристов: так, в нормативных актах не регламентированы крайние сроки и алгоритм шагов при обновлении КР, координация работы медицинских профессиональных некоммерческих организаций с целью избежать дублирования процессов, не определен источник ресурсов для разработки КР, что может увеличить риски разработки КР низкого качества и срыва сроков разработки. Ряд экспертов считают, что было бы оправданно внедрить систему GRADE. Продемонстрированы и юридические риски, поскольку КР не являются нормативно-правовыми актами.

Заключение. Дальнейшее совершенствование процесса разработки и утверждения КР закономерно и является неотъемлемой частью любого процесса, предусматривающего масштабные изменения нормативной базы и сложившейся практики. Последовательное внедрение в клиническую практику обязательного следования КР имеет высокие шансы позитивно повлиять на качество оказания медицинской помощи.

Ключевые слова: Клинические рекомендации, КР, нормативные акты, уровень достоверности доказательств, УДД, уровень убедительности рекомендаций, УУР.

Для цитирования: Блинов Д.В., Акарачкова Е.С., Орлова А.С., Крюков Е.В., Корабельников Д.И. Новая концепция разработки клинических рекомендаций в России. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2019;12(2):125-144. https://doi.org/10.17749/2070-4909.2019.12.2.125-144

Резюме
Введение. Папилломавирусная инфекция (ПВИ) остается одной из важнейших проблем здравоохранения, поскольку значимо снижает качество жизни и стигматизирует пациентов. Также бремя рака шейки матки (РШМ) как наиболее тяжелого исхода ПВИ составляет 5 % от мирового бремени рака. Хотя вакцинация против вируса папилломы человека продемонстрировала эффективность, ее доступность в России продолжает оставаться невысокой. Поэтому важно оценить другие методы контроля ПВИ. Ряд исследований подтвердили эффективность глюкозаминилмурамилдипептида (ГМДП) при терапии заболеваний, ассоциированных с ПВИ, однако в доступной научной литературе не было найдено систематической оценки этих исследований.

Цель: исследовать данные об эффективности и безопасности ГМДП в терапии заболеваний и состояний, ассоциированных с ПВИ.

Материалы и методы. Использовали подход PRISMA. Был выполнен поиск публикаций в международных научных базах данных: научной электронной библиотеке, Google Scholar, ScienceDirect, библиотеке Кокрейновского сообщества, Pubmed/MEDLINE и в реестрах клинических исследований. Для систематического анализа использовали только полнотекстовые публикации. Оценивали уровень достоверности доказательств и методологическое качество исследований.

Результаты. Использовали поисковые запросы «глюкозаминилмурамилдипептид», «глюкозамин L'мурамил дипептид», «Н-ацетилглюкозаминил-H-ацетилмурамилдипептид», «ГМДП», «Ликопид», «Glucosaminylmuramyl dipeptide», «Glucosamine L'Muramyl dipeptide», «N-acetylglucosaminyl-N-acetylmuramyldipeptide», «GMDP». По результатам скрининга было отобрано 14 полнотекстовых публикаций. На финальном этапе были исключены обзорные статьи с вторичными данными, а также публикации в первоисточниках, вызывающих сомнение, включая прекратившие выпуск издания с неясным статусом рецензирования. В систематический обзор включили 7 публикаций с удовлетворительным методологическим качеством. Согласованными выводами исследований являются следующие: включение ГМДП в комплексную схему терапии ПВИ к деструктивным (хирургическим) методам лечения приводит к увеличению эффективности терапии и увеличению продолжительности ремиссии; деструкция кондилом в сочетании с курсовым приемом ГМДП более эффективна по сравнению с применением только методов деструкции в качестве монотерапии; ГМДП усиливает выработку цитокинов, оказывающих прямое противовирусное и антипролиферативное действие при ПВИ (интерлейкина-1, фактора некроза опухолей альфа, гамма-интерферона), приводя к нормализации показателей клеточного и гуморального иммунитета (Т-лимфоцитов, Т-цитотоксических лимфоцитов, B-лимфоцитов, а также лимфоцитов с фенотипом СD3+, CD4+, CD8+, CD16+, CD72+, продукции сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM). Высокая безопасность ГМДП подтверждается отсутствием сообщений о нежелательных явлениях.

Обсуждение. Рекомендацию по включению ГМДП в комплексную схему терапии ПВИ к деструктивным методам лечения можно отнести к категории сильных рекомендаций. Несовпадение вектора в направлениях российских и зарубежных научных работ может объясняться разницей в доступе к ресурсам и финансировании. Необходима проверка гипотезы о фармакоэкономической выгоде снижения вероятности рецидивов ПВИ после терапии ГМДП.

Заключение. Подтверждена высокая эффективность и безопасность ГМДП в составе комплексной терапии ПВИ. Необходимы дальнейшие исследования ГМДП с хорошо спланированным дизайном.

Ключевые слова: глюкозаминилмурамилдипептид, ГМДП, папилломавирусная инфекция, ПВИ, вирус папилломы человека, ВПЧ, рак шейки матки, РШМ, генитальные кондиломы, аногенитальные кондиломы, папилломы, папилломатоз,
иммунотерапия ВПЧ-инфекции

Для цитирования: Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Хизроева Д.Х., Викулов Г.Х., Гомберг М.А., Хрянин А.А. Эффективность и безопасность глюкозаминилмурамилдипептида в лечении заболеваний, ассоциированных с вирусом папилломы человека: систематический обзор. Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2019;13(2):132-154. https://doi.org/10.17749/2313-7347.2019.13.2.132-154

Резюме
Вальпроевая кислота (ВК) более полувека является препаратом первой линии выбора для контроля эпилептических приступов при различных синдромах эпилепсии и эпилептическом статусе, применяется для лечения биполярных расстройств. Однако накоплены негативные данные об исходах беременностей женщин, получавших вальпроаты. Результаты обследований детей, рожденных от матерей, страдающих эпилепсией или биполярным расстройством и принимавших вальпроевую кислоту, продемонстрировали повышенный риск развития серьезных врожденных пороков развития. Также ВК влияет на развитие центральной нервной системы (ЦНС) ребенка в утробе матери, что с высокой вероятностью реализуется в синдром гиперактивности с дефицитом внимания (СДВГ), расстройства аутистического спектра (РАС), детский аутизм и др. Накопленные данные о тератогенных эффектах ВК повлекли ограничительные действия со стороны регуляторных органов и производителя референтного препарата в отношении применения ВК у женщин детородного возраста. Российская Противоэпилептическая Лига (РПЭЛ) настоящей статьей информирует профессиональное медицинское сообщество о последствиях применения вальпроевой кислоты при беременности и о необходимых мерах, направленных на их профилактику. В статье представлена доказательная база тератогенного риска ВК, нормативные документы регуляторных органов (ЕМА, MHRA, Росздравнадзора РФ), определяющих меры для предотвращения неблагоприятного влияния ВК при беременности. Согласно предписаниям, препараты, содержащие ВК, больше не должны использоваться женщинами или девочками с детородным потенциалом, за исключением случаев, когда другие методы лечения неэффективны или противопоказаны. Представлены изменения, внесенные в официальную инструкцию производителем референтного препарата, и требования регуляторных органов РФ по унификации инструкций по медицинскому применению воспроизведенных (генерических) препаратов, содержащих ВК. Приведена Программа предотвращения беременности, целью которой является практическое решение вопросов минимизации индивидуальных рисков для каждой конкретной женщины в связи с применением ВК. Представлена зарубежная практика по предотвращению последствий применения ВК во время беременности, рекомендации РПЭЛ по альтернативной терапии эпилепсии для женщин препаратами с доказанной минимальной тератогенностью: ламотриджином, леветирацетамом, окскарбазепином.

Ключевые слова: Эпилепсия, беременность, тератогенность, серьезные врожденные пороки развития, синдром дефицита внима-ния с гиперактивностью, СДВГ, аутизм, расстройства аутистического спектра, РАС, вальпроевая кислота, вальпроат, антиэпилептические препараты, АЭП, программа предупреждения беременности.

Для цитирования: Авакян Г.Н., Блинов Д.В., Авакян Г.Г., Акарачкова Е.С., Бурд С.Г., Власов П.Н., Воронкова К.В., Гузева В.И., Жидкова И.А., Катунина Е.А., Корабельников Д.И., Лебедева А.В., Липатова Л.В., Морозова Е.А., Олейникова О.М., Рудакова И.Г. Ограничения использования вальпроевой кислоты у девочек и женщин: расширение противопоказаний в инструкции по медицинскому применению, основанное на данных реальной клинической практики. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2019;11(2):110-123. https://doi.org/10.17749/2077-8333.2019.11.2.110-123

Резюме
Физическое здоровье ребенка неотделимо от его эмоционального состояния. Стрессы активно вмешиваются в жизненные события детей и подростков, снижают их способность к самоконтролю, мешают нормальному психологическому и социальному развитию, а также могут приводить к негативным последствиям в старшем возрасте. Механизмы адаптации к стрессам у детей и подростков несовершенны. В клинической практике сохраняет актуальность применение методовлечебно-профилактического воздействия с целью повышения стрессоустойчивости в детском и юношеском возрасте. В статье представлены медикаментозные и немедикаментозные методы, в т. ч. по соблюдению режима труда и отдыха, двигательного режима и адекватного в условиях стресса питания. Рекомендованы методики для групповых занятий (приемы саморегуляции, релаксация, визуализация, арт-терапия, упражнения на снятие внутренних зажимов, умение общаться, а также работа с метафорой и упражнения на снятие тревожности и беспокойства). На основании изученной литературы сделан вывод о том, что здоровый образ жизни ребенка (полноценное и правильное питание, регулярная физическая активность в сочетании с отдыхом, обучение навыкам преодоления трудностей) позволяет не только повысить адаптационные возможности, но и существенно минимизировать последствия хронического стресса.

Ключевые слова: дети, подростки, адаптация, стресс, профилактика, лечение, биоорганический магний, пидолат магния, цитрат магния, Магне В6, сон, расстройства сна, физическая активность, питание, психологическая адаптация.

Для цитирования: Акарачкова Е.С., Блинов Д.В., Котова О.В., Кадырова Л.Р., Лебедева Д.И., Мельникова И.М., Сорокина А.С., Травникова Е.В., Царева Е.В. Стресс у детей: как активировать адаптационные резервы у ребенка // РМЖ. 2018. № 9. С. 45–51.

Резюме
В соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в ряде клинических ситуаций может быть применена как монотерапия длительно действующими антихолинергиками (ДДАХ), так и комбинация ДДАХ с длительно действующими бета-агонистами (ДДБА). Для обоснованного выбора между ними может быть использована методология клинико-экономического анализа (КЭА).

Цель – оценка возможных финансовых и клинико-экономических последствий применения у пациентов с тяжелым и крайне тяжелым ХОБЛ с выраженными симптомами фиксированной комбинации ДДБА + ДДАХ (вилантерол + умеклидиния бромид) вместо монотерапии ДДАХ тиотропия бромидом.

Материалы и методы. Целевая популяция – пациенты с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения (ОФВ1 <50%; САТ ≥10 баллов; mMRC ≥2; с выраженными симптомами). В качестве основного критерия эффективности использовали QALY (качественные годы жизни). Оценивали прямые медицинские затраты на терапию сравниваемыми лекарственными препаратами (ЛП), лечение нежелательных явлений, а также обострений ХОБЛ. Стоимость ЛП рассчитывали исходя из данных реестра предельных отпускных цен ЖНВЛП или основываясь на ожидаемой цене при регистрации цены ЖНВЛП (+ НДС + средневзвешенная оптовая надбавка). Другие прямые медицинские затраты рассчитывали в соответствии с программой государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи, а также коэффициентов затратоемкости, рекомендуемых ФФОМС. Полученные значения экономии прямых медицинских затрат и соотношения «затраты-эффективность» (CER) оценивали на чувствительность к изменению исходных данных о ценах сравниваемых ЛП.

Результаты. Вилантерол + умеклидиния бромид приводил к улучшению функции легких (ОФВ1 на 169-й день на 120% выше; 0,205 против 0,093), качества жизни и уменьшению симптомов, сокращению потребности в скоропомощных препаратах на 63% по сравнению с ЛП сравнения. Качество жизни составило 0,752 и 0,732 QALY в группе вилантерол + умеклидиния бромид и тиотропия бромид соответственно. Сумма прямых медицинских затрат в группах вилантерол + умеклидиния бромид и тиотропия бромид составила 32 753 руб. и 37 641 руб. соответственно. Таким образом, экономия при применении комбинированного препарата составила 4 888 руб., при его применении сумма затрат сокращается на 13%. При замене текущей практики лечения ХОБЛ с тиотропия бромидом на комбинацию вилантерол + умеклидиния бромид экономия бюджета может достигнуть более 327 млн руб.

Заключение. Применение ЛП вилантерол + умеклидиния бромид для терапии пациентов с ХОБЛ тяжелого и крайне тяжелого течения вместо ЛП тиотропия бромид является строго предпочтительным, так как приводит к улучшению клинически-значимых исходов заболевания и способствует экономии бюджета системы здравоохранения.

Ключевые слова: Хроническая обструктивная болезнь легких, ХОБЛ,длительно действующие бета-агонисты, ДДБА, длительно действующие антихо-линергики, ДДАХ, вилантерол, умеклидиния бромид, тиотропия бромид, анализ «затраты-эффективность», анализ «затраты-полез-ность», анализ влияния на бюджет.

Для цитирования: Косолапов Е.Г., Коченков Ф.С., Погудина Н.Л., Блинов Д.В. Клинико-экономический анализ применения комбинированного препарата вилантерол + умеклидиния бромид для терапии хронической обструктивной болезни легких тяжелого и крайне тяжелого течения по сравнению с монотерапией препаратом тиотропия бромид. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2017; 10(2): 31-40. DOI:10.17749/2070-4909.2017.10.2.031-040

Резюме
Практический интерес представляет сравнение фиксированных комбинаций вилантерол + флутиказона фуроат и будесонид + формотерол для определения наиболее предпочтительной комбинации с целью контроля бронхиальной астмы с позиции фармакоэкономики.

Цель исследования – определить, какая комбинация фиксированных ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих бета-агонистов для лечения астмы является экономически преимущественной в России для лечения бронхиальной астмы средней или тяжелой степени персистирующего течения.

Материалы и методы. Ретроспективное сравнительное фармакоэкономическое исследование, анализ минимизации затрат и анализ влияния на бюджет.

Результаты. Сумма прямых медицинских затрат при использовании фиксированных комбинаций вилантерол + флутиказона фуроат и будесонид + формотерол на одного пациента в год составила 29 276 и 40 447 руб., соответственно. Применение фиксированной комбинации вилантерол + флутиказона фуроат приводит к снижению суммы прямых медицинских затрат на 28% по сравнению с препаратом сравнения. При замене фиксированной комбинации будесонид + формотерол на вилантерол + флутиказона фуроат у 100 000 пациентов с бронхиальной астмой в РФ экономия бюджета здравоохранения составит примерно 1 151 512 731 руб.

Заключение. Результаты нашего анализа показали, что фиксированная комбинация вилантерол + флутиказона фуроат является предпочтительной (строго доминирует) по сравнению с комбинацией будесонид + формотерол.

Ключевые слова: астма, ИГКС, ДДБА, вилантерол

Для цитирования: Погудина Н.Л., Косолапов Е.Г., Коченков Ф.С., Караулов А.В., Бондаренко Н.Л., Блинов Д.В. Сравнительный анализ минимизации затрат и влияния на бюджет фиксированных комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов и длительно действующих бета-агонистов для лечения астмы. ФАРМАКОЭКОНОМИКА. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2017; 10(2): 12-21. DOI:10.17749/2070-4909.2017.10.2.012-021

Резюме
Как и другие хронические заболевания у детей, оказывает негативное влияние на всех членов семьи. Однако, родительский стресс при эпилепсии изучен в недостаточной степени. В обзорной статье рассматриваются шкалы родительского стресса, связь показателей родительского стресса с различными факторами, характеризующими течение эпилепсии, влияние родительского стресса на качество жизни детей с эпилепсией и исходы заболевания. Также в статье обсуждаются объективные методы оценки родительского стресса и его влияния на течение болезни, которые возможно применять в будущих исследованиях, и необходимость правильного и своевременного консультирования родителей.

Ключевые слова: эпилепсия, родительский стресс, качество жизни, исходы эпилепсии, консультирование, бремя эпилепсии

Для цитирования: Блинов Д.В. Детская эпилепсия и родительский стресс. Стресс под контролем. 2017; 1: 9-21

ссылка: журнал Стресс под контролем